Destacado

Articulo realizado por: Carlos E. Orellana Ayala (Neuropediatra)

INTRODUCCIÓN

El trastorno negativista desafiante (ODD, de Oppositional Defiand Disorder) es una de las comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH.  El diagnóstico suele realizarse en la edad escolar, durante la primaria, aunque al recabar la información de la historia resulta posible verificar la presencia de algunas manifestaciones en la edad pre-escolar.

De acuerdo al DSM-V (Manual de diagnóstico estadístico de las enfermedades mentales)¹ se caracteriza por un patrón recurrente e inapropiado, para el nivel de desarrollo y contexto socio-cultural, de conductas negativistas, desafiantes, desobedientes y comportamiento hostil hacia las figuras de autoridad.  Este patrón conductual afecta de manera importante su vida social, académica y la función ocupacional, conduce a importante alteración en la relación con los padres, hermanos, otros miembros de la familia, compañeros, profesores, etc.

Criterios del ODD (DSM-V)

A). Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos seis meses y en el que están presentes cuadro o más de los siguientes comportamientos:

- Se encoleriza e interrumpe en pataletas

- Discute con adultos

- Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus ordenes o demandas

- Molesta deliberadamente a otras personas

- Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

- Es susceptible o fácilmente molestado por otros

- Colérico, resentido

- Rencoroso o vengativo

B). Deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C). Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el trascurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D). No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los del trastorno antisocial de la personalidad.

DATOS ESTADÍSTICOS (EPIDEMIOLOGÍA)

Se estima que afecta al 3% de los niños en edad escolar.  En el caso del TDAH entre 30 a 50% de los niños pueden presentar el patrón del ODD o rasgos relacionados con el mismo, esto obliga a investigar la posibilidad de este diagnóstico en todo niño y adolescente que es diagnosticado con TDAH.  Esta prevalencia se incrementa gradualmente con la edad desde pre-escolares a escolares, en el caso de España se ha estimado una prevalencia de ODD que oscila entre 9.7 y 16.5 % de los escolares (Granero R, 2008).   Es más prevalente en niños que en niñas aunque algunos investigadores recomiendan que en las niñas se utilicen otros criterios dado que sus conductas irregulares pueden ser más sutiles, utilizan más la agresión verbal que la física, recurren a rumores o conductas de exclusión de otras compañeras, etc.  

CAUSAS (FISIOPATOLOGÍA)

No hay una explicación clara sobre su causalidad pero se considera que los niños con ODD pueden no tener las habilidades cognitivas y emocionales necesarias, suficientemente desarrolladas, para cumplir con las demandas del entorno o los requerimientos de las figuras de autoridad (Greene RW, 2002).  Puede haber cierta alteración o menor desarrollo de la modulación afectiva y la función ejecutiva.   Aunque no hay una explicación neuroquímica específica  se han vinculado vías relacionadas con la serotonina y la norepinefrina (Hamilton S, 2008).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece por la presencia del patrón conductual descrito en los criterios anotados anteriormente.   La entrevista para la documentación de la historia, la observación del patrón conductual y los reportes de padres y profesores son las fuentes que aportan los elementos del diagnóstico.   Pueden utilizarse algunos instrumentos como la Pediatric Symton Checklist, SNAP-IV, NICHQ Valderbilt Assessment Scale y otros utilizados por clínicos (psicólogos, psicopedagogos, neurólogos pediátricos o psiquiatras infantiles).

El diagnóstico diferencial incluye:

- Déficit cognitivo

- Trastornos del humor, enfermedad bipolar

- Trastornos psicóticos

- Trastornos de conducta

- Otros.

COMORBILIDAD

El ODD puede ser comórbido con:

- TDAH

- Trastornos del humor

- Trastornos del estado de ánimo

- Problemas de aprendizaje

- Problemas del lenguaje

- Otros

En el caso del TDAH hay algunos autores que consideran que no es una entidad aparte, es decir que no son comorbilidades, sino que las manifestaciones relacionadas con el ODD son como una gradación de la severidad de la hiperactividad-impulsividad.   Esta consideración proviene del hecho de la buena respuesta al tratamiento del TDAH cuando el ODD es comorbilidad del TDAH, pero esta mejoría no ocurre cuando se utilizan psicoestimulantes o Atomoxetina en el tratamiento del ODD que no es comórbido con el TDAH.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En los casos comórbidos con el TDA, como ya anotamos, el tratamiento con psicoestimulantes puede disminuir las manifestaciones del ODD, también es efectiva la Atomoxetina.   Sin embargo es importante hacer ver que cuando no hay TDAH las manifestaciones del ODD no mejoran con el uso de psicoestimulantes.

En algunos casos pueden quedar indicados los inhibidores de la recaptación se serotonina. 

Frente a conductas con respuestas agresivas graves puede considerarse el uso de Risperidona o Aripiprazole.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- Entrenamiento parental a fin de ayudarles a ser más positivos, adquirir estilo de disciplina apropiada y evitar los patrones punitivos de corrección (que pueden reforzar las conductas negativas, especialmente las respuestas agresivas), ayudar a establecer normas y límites que sean lógicos y consistentes, resolución de problemas o situaciones conflictivas, manejo del enojo para evitar la agresión o las conductas hostiles, aprender a premiar y castigar, etc.

- Acuerdo en el manejo de la conducta entre los adultos, de manera especial entre el padre y la madre.

- Intervenciones múltiples en situaciones de la vida diaria.

- Entrenamiento para la expresión apropiada del enojo y la frustración.

- Entrenamiento a los profesores para manejo del aula y control conductual.

La meta es lograr el control de las respuestas agresivas, ajuste a las normas y límites, desarrollo social positivo y apropiado desarrollo del lenguaje (especialmente en la expresión de emociones y sentimientos).

El programa "Defiant Children" de Barkley puede aplicarse como alternativa de tratamiento, este incluye etapas que cubren los siguientes aspectos:

a) Aprender a prestar atención al hijo.

b) Usar la atención para conseguir que obedezcan o se ajusten a la norma establecida.

c) Ordenar de una manera más eficaz.

d) Enseñar a no interrumpir.

e) Establecer un sistema de recompensas.

f)  Aprender a castigar o sancionar el malo comportamiento de una forma constructiva.

g) Tiempo fuera (time out) apropiadamente aplicado.

h) Aprender a controlar al hijo en lugares públicos (Artigas-Pallares J, 2006).

Otros programas:

- Triple P (Positive Parenting Program)

- Series Incredible Years-Teacher Training Program

- Incredible Years-Dinosaur Curriculum

- I can-problem solve

La escuela debe disponer de buenos programas antibullying, programas de aprendizaje para la interacción social, fomentar el respeto a las diferencias, etc.

PRONÓSTICO Y RIESGOS DE NO TRATAR

Los niños con ODD no tratados presentan diversos riesgos:

- Victimización

- Rechazo de los compañeros o adultos

- Incremento de las conductas inapropiadas con cristalización de las mismas (quedan  incorporadas al patrón o repertorio de conductas)

- Fracaso escolar y el riesgo de abandono escolar

- Tabaquismo a edad más temprana

- Consumo de alcohol a edad más temprana

- Consumo de drogas

- Actividad sexual de riesgo o a edad más temprana

- Desajustes familiares, estrés familiar.

- Continuar su evolución hacia Trastorno de Conducta.  En el caso del CIE-10 el ODD y el Trastorno de Conducta se excluyen mutuamente, sin embargo en la realidad se observa  traslape entre las dos entidades en la adolescencia.

En los niños adecuadamente tratados puede lograrse remisión de muchas de sus manifestaciones y un funcionamiento general más apropiado.

 ¹ Se menciona el DSM-IV (Manual de diagnóstico estadístico de los trastornos mentales) por ser el existente en el momento de redacción del artículo. Este ha sido sustituido por el DSM 5, cuya fecha de publicación fue en mayo de 2013.

BIBLIOGRAFÍA

Barkley R.  Your Defiant Child.1998, The Guilford Press.

Granero R, Ezpeleta L, Domenech JM, De la Osa N. What single reports from children and parents aggregate to attention deficit disorder and oppositiona defiant disorder diagnoses in epidemiological studies.  Journal of European Child and Adolescents Psychiatry 2008; 17: 352-364.

Greene RW, Biederman J, Zerwas S, Monuteaus MC, Goring JC, Faraone SV.  Psychiatric comorbidity, family dysfunction, and social impairment in referred youth with oppositional defiant disorder.  American Journal of Psychiatry 2002; 159: 1214-1224.

Hamilton S, Armando J.  Oppositional Defiant Disorder.  American Journal of Family Phyisician 2008; 78: 861-866.

Lubit R, Pataki C.  Oppositional Defiant Disorder.Mescape reference.

Rigau-RateraE, García-Nonell C, Artigas-Pallarés J.  Tratamiento del trastorno de oposición desafiante.   Revista de Neurología, 2006; 42 (Supl 2): s83-s88.