TDAH en la edad adulta
EL PRINCIPIO DE LA HISTORIA
Es probable que fuésemos los profesionales de la pediatría quienes levantamos la voz de alerta en relación al TDAH en los adultos (TDAH-A) por algunas razones:
a) Vimos a nuestros pacientes pediátricos con TDAH crecer y adentrarse en la adolescencia con persistencia de las manifestaciones. Pasaron a la vida adulta y dejaron nuestros consultorios pero llevando consigo el TDAH no como una entidad residual, sino como una realidad a la que cotidianamente debían enfrentar y que, en muchos casos, afectaba su funcionamiento general.
b) Cada vez que concluíamos en el diagnóstico de TDAH y explicábamos a los padres sobre la entidad, su origen, manifestaciones y tratamiento, solíamos escuchar una expresión que terminó siendo muy familiar para nosotros: "yo era igual que mi hijo/a", "yo tengo problemas similares a los de mi hijo/a", etc. Entonces descubríamos que el TDAH en esa familia no afectaba solamente al niño o adolescente por el que nos consultaban, afectaba con diferente intensidad a otros miembros de la familia incluyendo adultos.
c) El mundo de las especialidades pediátricas (neuropediatría, psiquiatría infanto-juvenil) y de la psicolog{ia-psicopedagogía escolar ha producido tanta investigación facilitando un amplio conocimiento. Del seguimiento de casos derivaba una realidad: la persistencia del TDAH en la vida adulta de muchos pacientes que un día frecuentaron los consultorios pediátricos.
d) Con el perdón de mis colegas neurólogos y psiquiatras de adultos, quiero señalar que las primeras evaluaciones e investigaciones del TDAH en adultos fueron emprendidas por profesionales del área de la pediatría, al menos en su mayoría.
Hoy se tiene claridad en cuanto que el TDAH es, o se conceptualiza, como una condición que no está limitada o restringida a la infancia y adolescencia. ¿Por qué fue tan difícil llegar a este punto?, se pueden mencionar al respecto algunas razones:
a) La reducción de los signos a lo largo del tiempo
b) La dificultad en la evaluación, especialmente en cuanto se refiere a la recolección de datos desde la infancia
c) La alta comorbilidad o traslape con otras entidades neuropsiquiátricas
d) La preocupación de los profesionales en cuanto al riesgo de autodiagnóstico (McCough, 2004)
e) La falta de datos estadísticos
f) La falta de conocimiento científicamente validado.
Durante mucho tiempo se considero al TDAH-A como un desorden residual o como un desorden con resolución o remisión parcial y no como una entidad en sí misma, con toda su comorbilidad y carga de disfuncionalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
La persistencia de los signos-síntomas del TDAH en la vida adulta se estima, dependiendo del tipo de estudio, que puede oscilar entre 58 a 70% de los casos (Barkely, 2002). La falta de criterios específicos contribuye a considerar que 2 a 3% de la población adulta presenta TDAH-A, entonces nos quedamos frente a tres realidades que también afectan a los niños:
a) Falta de diagnóstico
b) Sobrediagnóstico
c) Diagnóstico equivocado o que no considera las comorbilidades posibles
CUESTIÓN DE CRITERIOS
Para el momento actual el diagnóstico del TDAH-A se orienta en dos sentidos: la propuesta de los criterios del Wender-Utah y la de los criterios del DSM-IV (McCough, 2004).
Los criterios de Utah propuestos por Wender requieren de un diagnóstico retrospectivo, dificultades en relación a inatención e hiperactividad y al menos dos signos-síntomas residuales (inatención, hiperactividad, inestabilidad del humor, irritabilidad, baja tolerancia al estrés, desorganización e impulsividad). La escala Wender-Utah es autocompletada, es decir que el mismo paciente responde a los ítems de la misma; ha sido una escala utilizada en diversidad de estudios pero gradualmente se distancia de la propuesta del DSM en algunos puntos:
a) Incluye únicamente a individuos con inatención o hiperactividad-impulsividad que han persistido a lo largo de la vida
b) Los pacientes con el tipo predominantemente inatento quedan, básicamente, excluidos
c) La presencia de síntomas relacionados con inestabilidad del humor puede confundir con trastornos del humor
d) Excluye al TDAH-A comórbido con depresión mayor, psicosis o desórdenes de la personalidad.
Lo anterior nos confronta con varios hechos: muchos casos de TDAH-A han sido funcionales en la infancia y las manifestaciones propias del TDAH pudieran haber quedado ocultas por condiciones particulares de la estructura de casa o del centro escolar, se expresa cuando se imponen nuevos retos que demandan recursos ejecutivos que no son lo suficientemente eficaces para permitir adaptarse y ser exitosos frente a esas nuevas demandas, adicionalmente es claro que el tipo predominantemente inatento suele persistir a lo largo de la vida, claro que con expresiones diferentes pero siempre con disfuncionalidad importante en la atención. Finalmente, la presencia de otros trastornos neuropsiquiátricos no excluye al TDAH-A necesariamente, al igual que en los niños, la comorbilidad del TDH-A es alta.
Por otro lado tenemos la dirección que nos ha marcado el DSM. Desde el DSM-III que presentó al TDAH-A como un desorden residual hasta el DSM-IV que persiste careciendo de aplicabilidad incluso para adolescentes mayores y, en consecuencia, población adulta. Estos criterios del DSM-IV son perfectamente aplicables para poblaciones escolares desde pre-escolar hasta los primeros grados de la escuela secundaria en cuanto a los criterios de hiperactividad-impulsividad porque los de inatención pueden cubrir un segmento más amplio de edad, al menos en mi opinión personal.
Nos resultaría difícil aplicar a un adulto un criterio como: "a menudo correo salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo". A pesar de todo esto el DSM en todas sus ediciones nos ha dado un lenguaje común, un punto de encuentro y una referencia que no puede pasarse por alto. Los criterios del DSM-IV pueden adaptarse a la población adulta, pero citando literalmente a Mc Cough y Barkley anotamos: "Althoughthe DSM criteriahavebeensuccesfullyadaptedforidentification of adultpatientswith ADHD, significan limitationsremains" (Mc Cough, 2004), lo he querido dejar escrito en inglés para conservar la fuerza de la opinión de estos dos profesionales que son referencia en cuanto al TDAH.
El DSM-5 nos presenta un panorama interesante, no son necesarios 6 de los nueve criterios de inatención o de hiperactividad o impulsividad, bastacon cumplir 4 criterios para los mayores de 17 años. Esto es un adelanto dado que muchos adultos con disfuncionalidad no alcanzaban el punto de corte de al menos 6 de los criterios propuestos en inatención o 6 en hiperactividad-impulsividad. Un punto que queda un poco en el aire es el observar las manifestaciones en dos o más ambientes, usualmente casa y escuela; los adultos tienen espacios mucho más amplios de acción que la casa o la escuela, en su caso la casa y el trabajo aunque en realidad estos dos ambientes es en donde más puede impactar la disfuncionalidad.
En conclusión: necesitamos criterios específicos para la edad adulta y que estén adecuadamente validados. Así como los pediatras decimos que "los niños no son adultos pequeños", los "adultos con TDAH no pueden visualizarse desde la perspectiva del TDAH que ha sido definido para los niños". La falta de criterios conduce a la falta de diagnóstico como ya anotamos anteriormente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, CUANDO LOS SIGNOS SE CONVIERTEN EN SÍNTOMAS
En el caso de los adultos la disfunción se siente, en algunos casos se observa y en otros solamente se siente. Los signos del TDAH pueden ya no ser signos, se convierten en síntomas: siente la disfunción aunque externamente esta no sea observable. No es extraño escuchar que los adultos con TDAH-A sienten que necesitan un mayor esfuerzo para alcanzar los mismos resultados que otras personas, o que en su mente fluyen las ideas sin parecer poder ordenarse, que sienten en su interior un gran deseo de moverse cuando deben permanecer quietos y atentos, etc.
Ramos-Quiroga y colaboradores publicaron un artículo en Revista de Neurología que me parece organiza las manifestaciones clínicas del TDAH en una forma muy elocuente (Ramos-Quiroga, 2006) a lo que agrego algunas observaciones personales:
a) Cuestiones académicas: menor formación académica a pesar de disponer de recursos cognitivos apropiados, problemas de adaptación y disciplina en el ambiente académico.
b) Cuestiones laborales: peor adaptación laboral, dificultad en el control de impulsos que puede conducir a dificultades laborales, más accidentes de tráfico y de mayor gravedad.
c) Relaciones interpersonales: mayores dificultades en las relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones de pareja.
d) Consumo de substancias. Los adultos con TDAH-A inician más tempranamente el consumo de cigarrillos, se conviertes más fácilmente en fumadores crónicos y tienen mayor dificultad para dejar de utilizarlo (Molina BS, 2003; Rohde, 2004)
e) Conducta antisocial.
f) Comorbilidad con trastorno depresivo mayor o con episodios de depresión breve recurrente, trastorno obsesivo compulsivo, etc. Debe considerarse que hasta 60-70% de los adultos con TDAH-A presentan comorbilidad neuropsiquiátrica, tal y como ocurre con el paciente pediátrico.
g) Los TDAH-A con funcionalidad límite: estos probablemente no manifiesten con severidad lo anotado en los incisos de la "a" a la "f", pero su funcionalidad general no es la esperada para una persona de su edad o se requiere de esfuerzos adicionales para alcanzar resultados similares a otras personas de su edad.
Las mediciones psicométricas probablemente no nos aporten tantos datos valiosos como ocurre con los niños y adolescentes. Es claro que el diagnóstico del TDAH y del TDAH-A es un diagnóstico eminentemente clínico, es decir se basa en la historia y la observación, pero las pruebas psicométricas nos permiten adentrarnos en el conjunto de manifestaciones asociadas y conocer los procesos de pensamiento explorando las funciones cognitivas, de esta forma se perfila mejor el cuadro y se conocen algunas de sus comorbilidades, esto es menos productivo en el caso de los adultos pudiendo tener resultados completamente normales en las pruebas de laboratorio neuropsicológico pero con una gran disfuncionalidad en la vida cotidiana. Esto no implica, en ningún caso, que dejemos de explorar la inteligencia, memoria, percepción viso-espacial, atención y funciones ejecutivas, etc.
La comorbilidad del TDAH-A es alta: ansiedad, depresión, enfermedad bipolar, desórdenes de personalidad, abuso de substancias, etc. Los profesionales que tratan adultos con problemas neuropsiquiátricos en quienes no se ha considerado la posibilidad del TDAH-A deberían pensarlo si se presentan las siguientes dificultades:
a) Falta de mejoría a pesar de un tratamiento adecuadamente planteado (pero que no ha tomado en cuenta el TDAH-A)
b) Falta de cumplimiento o apego al tratamiento prescrito
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El adulto con TDAH-A debe buscar realizar cambios en la estructura de su casa y ambiente de trabajo para asegurar mayor funcionalidad. La asistencia de un coach es un recurso que funciona muy bien en muchos casos pero debe ser un profesional con experiencia en el TDAH-A a fin de asesorar y sugerir cambios que conduzcan a resultados palpables desde el corto plazo por dos razones sencillas: tiempo y dinero; los adultos no están dispuestos a invertir su limitado tiempo en algo que no produzca resultados palpables lo más pronto posible y, en consecuencia, no gastarán su dinero en eso. Aprender a manejar el tiempo, estrategias de organización y planificación de rutinas de vida (Solanto, 2008). La terapia cognitivoconductual es el modelo de intervención apropiado cuando el cuadro es refractario y asocia depresión, ansiedad o falta de adherencia al tratamiento (Safren, 2005)
La alimentación sana y balanceada, con contenido suficiente de todos los nutrientes esenciales es indispensable. Se sugieren suplementos de zinc, omega 3 y otros, estas sugerencias se basan en reportes anecdóticos o en reportes de series de casos muy pequeñas de manera que es difícil generalizarlo para la población general. Desayunar bien y mantener a lo largo del día un aporte nutricional balanceado es la alternativa en este caso. Esto sin olvidar el consumo de suficiente cantidad de agua pura (no menos de dos litros al día).
Es importante evitar la cafeína y substancias relacionadas, el tabaquismo o el consumo de bebidas alcohólicas. La práctica periódica de ejercicio contribuye a liberar estrés y facilita mantener un buen estado de salud física y mental.
Los psicoestimulantes son la primera línea de tratamiento, especialmente el metilfenidato. La Atomoxetina es una buena opción terapéutica a la que se suman otros fármacos:
a) Bupropion: puede ser de gran utilidad si hay tabaquismo asociado. Debe tenerse precaución de no utilizarse en personas con epilepsia o trastornos de alimentación.
b) Venlafaxina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina.
c) Antidepresivos tricíclicos.
d) Modafinilo: inicialmente se utilizó en narcolpesia, pero ha resultado ser una buena opción en pacientes con TDAH-A.
e) Guanfacina.
f) Fármacos nicotínicos.
La selección del fármaco depende del cuadro general y la comorbilidad asociada.
Carlos E. Orellana Ayala (Neurólogo Pediatra Guatemala)
BIBLIOGRAFÍA
Barkley RA, Fischer M, et al. (2002). The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111: 279-289.
McCough J, Barkley RA. (2004). Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry, 161: 1948-1956.
Molina BS, et al. (2003). Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with ADHD. Journal of Abnormal Psychology, ; 112: 497-507.
Ramos-Quiroga JA, et al. (2006). Tratorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapeútica. Revista de Neurología, 42: 600-606.
Rohde P, et al. (2004). Psychiatric disorders, familial factors, and cigarette smoking. Nicotine Research, 6: 119-132.
Safren SA, et al. (2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavioral Research Therapy, 43: 831-842.
Solanto M, et al. (2008). Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 11: 728-736.
