El Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo, caracterizado por alteraciones o retraso en el desarrollo de funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso central, que se inician en la infancia y siguen un curso evolutivo estable. Estas alteraciones en las áreas madurativas del cerebro dan como resultado alteraciones en las áreas cognitivas provocando la sintomatología propia del TDAH (Artiaga y Narbona, 2001.) Los síntomas nucleares del Trastorno por déficit de atención e hiperactividad; déficit de atención, hiperactividad e impulsividad son la expresión conductual y observable de un trastorno en el funcionamiento cognitivo (Artigas, 2009).
Los modelos basados en la hipótesis cognitiva plantean que las alteraciones neuroanatómicas y neurofuncionales de los pacientes con déficit atencional se traducirían en la desregulación del control cognitivo del comportamiento, mecanismo que mediaría y explicaría por completo la sintomatología del TDAH.
En términos concretos, esta desregulación de los procesos de control cognitivo se expresaría como déficit en una o varias funciones ejecutivas superiores.
Dichas funciones engloban procesos cognitivos de orden superior que permiten la persistencia del comportamiento orientado a la consecución de un objetivo, y la regulación de éste frente a eventuales cambios del medio interno o externo.
Los distintos modelos cognitivos explicativos para le tdah intentar dar respuesta a la causa y el origen de las alteraciones y manifestaciones conductuales y cognitiva propias del trastorno.
Sin embargo, no ha sido posible hasta el presente alcanzar un consenso en este campo. Los modelos cognitivos que se debaten actualmente oscilan entre modelos de déficit único y modelos duales o de déficit múltiple.
1) Modelos cognitivos de déficit único
Según los modelos cognitivos de déficit único, la baja eficiencia de un mecanismo cognitivo básico permite explicar, por sí solo, todas las manifestaciones clínicas del trastorno, es decir, el funcionamiento deficitario o disfuncional de un área cognitiva daría como resultado las alteraciones conductuales y cognitivas del Trastorno.
Dentro de estas teorías explicativas de modelo único tendríamos:
- El Modelo Motivacional; Aversión a la Demora de Sonuga- Barke: Este modelo indica que los afectados por TDAH tienen preferencia por una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por encima de una gratificación mayor pero demorada, dificultad para trabajar adecuadamente durante períodos prolongados de tiempo y para posponer recompensas. Estas acciones están relacionadas con la baja tolerancia a la frustración cuando no se satisfechas sus necesidades y deseos en el momento. Dentro de este modelo, la impulsividad tendría como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener la gratificación cuando el niño con TDAH controla su entorno (Sonuga-Barke et al., 1992).
- El Modelo de Inhibición Conductual de Barkley: la capacidad para regular la propia conducta está guiada las Funciones ejecutivas, es decir, el conjunto de habilidades cognitivas necesarias capaces de orientar nuestra conducta hacia un objetivo (lenguaje interno, la memoria de trabajo no verbal, el control de las emociones y la motivación y la capacidad de reestructuración y organización.) Según este modelo una baja capacidad de inhibición, es decir, que un déficit en la función que evita dar una respuesta inmediata ante un estímulo sin antes haber analizado las consecuencias, las alternativas y los riesgos y beneficios, repercute negativamente en las funciones ejecutivas a distintos niveles, lo que daría como resultado una mala respuesta adaptativa del sujeto con TDAH.
- El Modelo de Regulación del estado de Sergeant: Este modelo acepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear pero sustituye la alteración en el control inhibitorio, por un déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motivación. Es decir, requiere de la activación (motivación) y movilización de "energía mental" (esfuerzo) con el fin de adecuar las energías cognitivas a las demandas y los objetivos. En este caso las recompensas positivas y negativas, modularían esos niveles de esfuerzo y motivación en los afectados de TDAH, incrementando la motivación y el esfuerzo cuando se plantean gratificaciones y recompensas positivas y disminuyendo las respuesta y comportamientos cuando se castigas con recompensan negativas.
2) Modelos cognitivos duales o de déficit múltiple
La presencia de déficit en el control ejecutivo objetivado en algunos casos de TDAH, pero ausente en otros, ha conducido a algunos investigadores a proponer que el TDAH es un trastorno psicopatológico basado en un déficit cognitivo heterogéneo, en lugar de un trastorno con un déficit único. Esto representa un cambio radical en la interpretación del TDAH, por ello, se han desarrollado distintos modelos de déficit múltiple.
Estos modelos describirían que las dificultades y las manifestaciones del TDAH implicarían la interacción de varios aspectos cognitivos sin un origen único.
Dentro de estas teorías explicativas de modelo de déficit múltiple tendríamos:
- El Modelo Cognitivo- Energético: Este modelo explicativo indica que el funcionamiento cognitivo en los TDAH viene determinado por un fallo en los tres nieves: el Nivel computacional de los mecanismos atencionales, el cual implica codificación, búsqueda/decisión y organización motora; el Nivel del estado, el cual, comprende mecanismos de energía agrupados en nivel de alerta, esfuerzo y activación; el Nivel de alerta es el estado de excitabilidad o pasividad para actuar y dar respuesta, el cual, está influido por la intensidad del estímulo y por el carácter novedoso. El esfuerzo es la energía necesaria para afrontar las demandas derivadas de las tareas. La activación es la disponibilidad para actuar; y por último, el Nivel de gestión/funcionamiento ejecutivo, es decir, la capacidad para planificar, monitorizar, detectar errores y corrección de los errores.
- El Modelo dual de Sonuga-Barke: Este Modelo, amplia la idea del Modelo explicativo de aversión a la demora y la búsqueda de la gratificación inmediata, lo que provocaría la respuesta impulsiva búsqueda de la recompensa inmediata y el mismo tiempo un fallo en el control inhibitorio de los circuitos de la autorregulación que describe Barkley, dando como resultado la conducta impulsiva en función de la satisfacción de la necesidad frente al estímulo.
- El Modelo dual de comorbilidad con la dislexia: Los modelos de déficit múltiple, además de aportar una comprensión a la estructura cognitiva del TDAH, facilitan la comprensión de algunas comorbilidades, como ocurre con la dislexia. Existe un índice muy alto de similitud entre TDAH y dislexia. En ambos se aprecian dificultades y habilidades deficitarias en la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo verbal, y la flexibilidad cognitiva y especialmente en la velocidad de denominación automática rápida. La concordancia tan elevada en este factor, muestra un funcionamiento cognitivo compartido por ambos trastornos, lo que evidencia una causalidad u origen similar.
- El Modelo dual de comorbilidad con el autismo: Los déficits ejecutivos son muy evidentes en los autistas de alto nivel, o en los individuos con trastorno de Asperger (rigidez cognitiva, dificultad en la elaboración de respuestas complejas, dificultad de interacción y dar respuesta al medio, dificultad en la autorregulación emocional y comportamental, etc.) Algunos estudios y autores han encontrado déficit comunes en ambos trastornos. Geurts et al. (2004), encontró semejanzas especialmente en el funcionamiento ejecutivo entre el TDAH y autismo de alto nivel, a pesar de que este último tenía menos dificultades en el control inhibitorio.
Puesto que, por ahora, no existe un marcador biológico o neuropsicológico y los manuales diagnósticos (DSM-V y CIE-10) no han alcanzado a ir más allá del intento de precisar un patrón exacto de funcionamiento conductual, este patrón viene determinado por el funcionamiento cognitivo de cada sujeto determinado por las alteraciones y los déficit de las áreas distintas áreas y funciones cerebrales.
Los distintos modelos explicativos de funcionamiento cognitivo en el TDAH descritos no son en modo alguno contradictorios o excluyentes.
Con todo lo expuesto, y teniendo en cuenta el polimorfismo del TDAH derivado, sobre todo, de las comorbilidades, cabe posiblemente aceptar la validez de distintos modelos cognitivos que pueden configurar diversos manifestaciones clínicas del trastorno.
BIBLIOGRAFÍA
Artiagas-Pallarés, J. (2009). Revista de Neuroogíal 49 (11): 587-59
Artiagas-Pallarés, J. y Narbona, J. (2011). Trastornos del Neurodesarrollo, Viguera Editores.
Geurts H, M, Verte, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H. y Sergeant, J.A. (2004) How Specific are Executive Functioning Deficits In Attention Deficit Hyperactivity Disorder And Autism? J Child Psychol Psychiatry, 5: 836-54
Sonuga-Barke, E.J.S, Taylor, E., Sembi, S, y Smith, J. (1992). Hyperactivity and delay aversion I: the effect of delay on choice. J Child Psychol Psychiatry. 33: 387-8.
