El problema del sobrediagnóstico en TDAH (parte 2)
Dificultad para definir los límites con el desarrollo típico
El desarrollo, en general, es un continuo en el cual los límites son poco precisos. En evaluación se definen rangos de "desarrollo normal" que incluyen normal-bajo, normal-medio y normal-alto. Hacia la parte baja de una curva de distribución normal de la población encontramos el desarrollo limítrofe y luego el desarrollo bajo en diversos grados. Hacia la parte alta de la curva el desarrollo superior y muy superior. Son términos que deben interpretarse en su contexto para comprender el significado de los mismos y su aplicabilidad al sujeto del cual proceden. Pero esta clasificación no siempre se dispone para cuestiones conductuales y aunque, de manera arbitraria, hemos considerado para los criterios del TDAH rangos leves, moderados y severos, es difícil lograr, incluso, entre dos opiniones un consenso pleno al respecto de la conducta de una misma persona aun siendo valorados en el mismo ambiente.
¿Qué criterios debemos tener en cuenta para definir que es desarrollo `típico` o normal y qué no lo es? ¿Cuándo un determinado patrón de comportamiento debe llamar nuestra atención?
Dar respuesta apropiada a esas preguntas requiere de mucha experiencia y criterio por parte del profesional, pero pueden basarse en responder a tres interrogantes que podemos considerar como "clásicas":
¿Es el patrón de conducta observado apropiado a la edad o lo esperado para su edad?
¿Es el patrón de conducta no apropiado persistente o es temporal?
¿Es el patrón de conducta observado disruptivo? ¿Deteriora el funcionamiento general de la persona en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve? A
cá hay que considerar que el ambiente es razonablemente exigente. La sobreexigencia puede provocar disfunción sin que exista un diagnóstico de fondo. No podemos medicalizar el pobre desempeño cuando las condiciones son adversas y las ayudas mínimas o inexistentes (esta es la situación de muchas instituciones educativas en la actualidad)
Investigación poco profunda
La evaluación diagnóstica de una persona con TDAH requiere tiempo. Comprende varias fases y ninguna puede resolverse de un momento a otro.
La historia clínica debe ser detallada
El diagnóstico del TDAH es clínico, de tal manera que la recolección de la historia y la observación constituyen las piedras angulares del diagnóstico. Las consultas con disponibilidad de poco tiempo o constantemente interrumpidas son el escenario para que ocurran errores diagnósticos en el caso del TDAH (también de otras condiciones). Luego de ello debemos realizar adecuada exploración física del paciente que incluya signos vitales, medidas antropométricas y exploración general, especialmente la sensorial (muchas son las sorpresas que nos llevamos con supuestos casos de TDAH que en realidad eran problemas de visión, hipoacusias, etc.). Explorar la motricidad (fina y gruesa), coordinación y equilibrio resulta necesario por cuando el frecuente acompañamiento de signos neurológicos blandos o de claras manifestaciones relacionadas con trastornos en el desarrollo de la motricidad y coordinación.
Las exploraciones complementarias vendrán después de haber realizado todo lo anterior y es importante indicar que no sirven para diagnosticar TDAH porque no hay marcador biológico para este diagnóstico, esto quiere decir que no hay ninguna prueba de laboratorio, neuroimagen o de otro tipo que nos diga si la persona tiene TDAH o no, al menos en este momento y, a mi criterio, no la habrá por cuando la diversidad de factores que condicionan la ocurrencia de TDAH en una persona.
Consecuencias del sobrediagnóstico
Las consecuencias del sobrediagnóstico son diversas:
- Uso de medicamentos para el TDAH en población que no lo necesita.
- Uso de medicamentos para el TDAH en población que tiene otro diagnóstico.
- Costo económico del uso de fármacos no necesarios.
Carlos E. Orellana Ayala, Médico y Cirujano, Universidad de San Carlos de Guatemala. Pediatra, Universidad de San Carlos de Guatemala. Neurólogo Pediatra, Universidad de Navarra, España. Especialista en Neurodesarrollo, Universidad de San Carlos de Guatemala. (2018).
