Como debe ser un correcto informe clÃnico
El informe clÃnico es el documento emitido por el profesional responsable acerca de la atención prestada a un paciente. Gracias a una serie de instrumentos y unos conocimientos especÃficos sobre evaluación podrá concluir un diagnostico y unas pautas de actuación especificas. El Informe clÃnico debiera constar de los siguientes apartados:
               
 1.DATOS DE IDENTIFICACIÃN
 2. ANAMNESIS
2.1Â Motivo de consulta
Se anota el motivo por el cual se solicita el Informe
Ejemplo:
"Derivado por el colegio para evaluación (se anota lo que corresponda) por presentar bajo rendimiento escolar, dificultades en lectura y falta de atención y concentración"
2.2.   Antecedentes relevantes
Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el proceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia psiquiátrica del paciente y familiar, etc. Conviene anotar quién proporciona la información
Ejemplo:
"Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican embarazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas tiroÃdeos de la madre durante la gestación. Parto normal de término, desarrollo psicomotor normal. Dislalias y tartamudez tratadas. Asistencia a jardÃn infantil con rendimientos normales. Las dificultades coinciden con el inicio del aprendizaje de la lectoescritura. Antecedentes familiares de dificultades en lectoescritura (padre y hermanos mayores). Actualmente repite curso. Escasa motivación y dificultades de concentración. Problemas en hábitos de estudio"
2.3Â Â Intervenciones anteriores
En este punto se consignan los resultados (si los hay) de intervenciones realizadas en relación al motivo de consulta.
Ejemplo:
"se realiza evaluación psicométrica en junio del año xxxx, con los siguientes resultados: capacidad intelectual correspondiente a normalidad superior con rendimientos intercalares heterogéneos. Desarrollo psicomotor normal. Indicadores emocionales normales"
3. EXPLORACIÃN DEL ESTADO MENTAL
En este punto, mediante la observación-entrevista del niño, se estudia su orientación temporal y espacial, actitud, atención, memoria, tics,? Además de su higiene, humor y contenido del pensamiento (lenguaje, articulación, etc)
4. PRUEBAS APLICADAS O PSICODIAGNÃSTICAS
 (La inclusión de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)
En este punto se hace un listado de los instrumentos diagnósticos utilizados. La finalidad de consignar esta información es evitar la repetición de pruebas (hay pruebas que invalidan los resultados si han sido aplicadas recientemente).
Puede darse el caso de que las pruebas hayan sido realizadas por el orientador del centro.
4.1 Conducta del niño durante el examen
Se debe anotar toda la información recogida en torno a la observación de la actitud del niño durante el examen: colaborador, motivado, indiferente ante los resultados, ansioso, nivel de tolerancia a la frustración, requerimientos de ayuda adicional, tipo de ayuda que se le proporcionó, estilo de trabajo, interferencias en el rendimiento (emocionales, déficits sensoriales o de otro tipo) nivel de atención y concentración, umbral de fatiga, etc.
Este punto es importante ya que permite ponderar los resultados de las pruebas y del diagnóstico. "Su rendimiento se vio interferido por....lo que permite hipotetizar que su potencial puede ser mayor que el expresado por el niño en las pruebas"
5. CONCLUSIONES Y DIAGNÃSTICO
En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluación, ya sea sólo en forma descriptiva o bien con el diagnóstico con las respectivas especificaciones si corresponde. Conviene usar una forma directa, clara y precisa. Se sugiere personalizar, comenzando con el nombre del niño:
Ejemplo:
"De acuerdo al resultado de la evaluación, Juan Carlos presenta dificultades especÃficas en el aprendizaje de la lectoescritura que interfieren significativamente su rendimiento escolar...
A continuación se enumeran las caracterÃsticas más sobresalientes del problema.
En este punto se puede integrar la información proporcionada por otros profesionales en las interconsultas (si fuera pertinente)
6. Â SUGERENCIAS O PLAN
Este punto es clave como aporte a la familia, a los otros profesionales y el colegio. Debiera incluir dos apartados:
Sugerencias para la familia:
En este punto el profesional debe indicar cuál es el tratamiento que conviene al niño, considerando las posibilidades y recursos con que cuenta la familia: Terapia, rehabilitación, recomendación de cambio de colegio, apoyo pedagógico, evaluación diferencial, formas de apoyo, etc.
Sugerencias para el profesorado:
El profesional debe indicar cuál es el tratamiento que conviene al niño en el ámbito escolar indicando pautas de actuación al profesor para reconducir y controlar los sÃntomas que presenta el TDAH dentro del entorno escolar.
7.  OBSERVACIONES
Se señalarán recomendaciones para próximas citas y otros aspectos que se consideren oportunos.
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BIBLIOGRAFÃA
GuÃa de Práctica ClÃnica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. GuÃas de Práctica ClÃnica del SNS. Ministerio de Sanidad, PolÃtica Social e Igualdad. 2010.
Sotullo, C. y DÃez, A. (2007). Manual de diagnóstica y tratamiento del TDA-H. Ed. Médica Panamericana.
